中科白癜风公认好口碑医院 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/慢性肾脏病（CKD）是我国常见的重大慢性疾病，患病率高达10.8%。CKD起病隐匿，具有知晓率低、治疗率低和医疗费用高等特点，如未得到及时合理的诊治易发展为尿*症。同时，CKD并发症可累及心、脑、肺等多个重要器官，给患者和家庭带来严重危害和沉重负担。本方案的制定，对各县域医疗机构落实自身功能定位，为CKD患者早期发现、早期诊断和长期规范管理提供一体化、高质量的医疗服务有着积极作用。
一、县域不同医疗机构功能定位
（一）村卫生室。
村卫生室负责定期随访工作，通过问诊、查体和简单检查，特别是通过测量血压、尿常规试纸等手段进行初步筛查；向上转诊疑似CKD患者，医院向下转诊的CKD患者；开展患者的随访和基本治疗，监督患者治疗依从性；早期识别和初步评估CKD急性加重；开展健康教育，指导和督促患者建立良好的生活方式；有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。
（二）乡镇卫生院。
乡镇卫生院负责CKD的早期筛查，开展尿常规和肾功能检测，有条件的完善泌尿系统B超检查，初步确定CKD诊断；医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格；医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治和随访；识别、诊断和评估CKD急性加重；向上转诊危重症、急性加重患者；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查。负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。
（三）医院。
医院负责常见CKD的临床和病理诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案，有医院应结合患者实际情况制定规范化的中西医治疗方案；对尿*症患者进行规范的透析治疗和长期随诊；救治CKD急性发作和重症患者，医院转诊疑难、罕见和危重CKD患者；实施患者定期专科体检，并发症筛查；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。已加入县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）的社会办医院统筹下参照本技术方案执行。
二、分级诊疗服务路径
三、双向转诊标准
（一）村卫生室上转至乡镇卫生院标准。
1.通过问诊和查体疑诊CKD的患者。
2.管理的CKD患者出现浮肿加重、高血压控制不佳等CKD加重的临床表现或出现肺部感染等合并症。
3.如出现重症肺部感染、急性心力衰竭、咯血、意识障碍等危重症表现可直接上转至医院。
（二）乡镇卫生院上转至医院标准。
1.通过血液和尿液检查初次筛查疑似CKD者。
2.随访期间发现蛋白尿、血压、肾功能等指标控制不满意者。
3.随访期间出现病情急性加重者。
4.出现药物不良反应或其他不能耐受治疗的状况者。
5.出现贫血、低钙、高磷和高脂血症等CKD并发症和合并症，需要进一步评估和诊治者。
6.诊断明确且病情稳定的患者每半年应由肾脏病专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行调整。
7.有中医药治疗需求而乡镇卫生院不能提供相应服务者，或者中医药治疗效果不佳者。
8.医医院处理的其他情况。
（三）医院医院标准。
1.疑难危重CKD患者，经医师判断难以诊断明确或控制病情者。
2.CKD急性加重或出现危重并发症和合并症，经治疗仍不能稳定者。
3.CKD急性加重或出现危重并发症和合并症，经医师判断难以诊断明确或控制病情者。
4.需要接受肾脏穿刺活检，医院尚不能完成者。
5.疑似罕见肾脏病，需要进一步诊断。
6.高难度透析通路或特殊透析并发症，医院不能处理者。
（四）医院下转至乡镇卫生院标准
1.CKD急性加重治疗后病情稳定者，并调整了长期治疗方案后。
2.CKD合并症已确诊的患者，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制后。
3.诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。
（五）乡镇卫生院下转至村卫生室标准
1.CKD已诊断明确且控制稳定，停止了糖皮质激素及免疫抑制治疗者。
2.CKD急性加重经过治疗后病情控制稳定，且停止了免疫抑制治疗者。
四、患者筛查、诊断与评估
（一）筛查。
CKD初步筛查由村卫生室和乡镇卫生院共同完成。在CKD高危人群中开展筛查，可达到较好的成本效益。健康人群每年建议进行一次尿常规和肾功能检测。对于CKD高风险人群，如肾脏病家族史、糖尿病和高血压人群等，应开展一级预防，每半年开展一次CKD防治知识宣教，每年至少进行一次尿常规和肾功能检测。
（二）诊断与评估。
CKD定义：肾脏结构或功能异常＞3个月。CKD诊断标准：出现表1中任何一项，持续时间超过3个月。CKD分期标准见表2：CKD根据肾小球滤过率（GFR）分为5期。
表1慢性肾脏病诊断标准
肾损伤标志
（1）白蛋白尿[AER≥30mg/24h；ACR≥30mg/g（或≥3mg/mmol）]；
（2）尿沉渣异常；
（3）肾小管相关病变；
（4）组织学异常；
（5）影像学所见结构异常；
（6）肾移植病史
肾小球滤过率下降GFR＜60ml/（min·1.73m2）
表2慢性肾脏病分期（GFRml/（min·1.73m2））
G1≥90正常或增高
G～89轻度下降
G3a45～59轻至中度下降
G3b30～44中至重度下降
G～29重度下降
G肾衰竭
CKD的诊断和合并症评估在医院完成
1.病史采集。
2.体格检查。
3.实验室检查。
4.临床综合征诊断。
（1）急性肾炎综合征：急性起病，以血尿为主要表现，可伴不同程度的水肿，伴尿量减少和高血压。
（2）肾病综合征：多种肾脏疾病所致的大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿和高脂血症等一组临床表现。
（3）急进性肾炎综合征：起病急骤，表现为血尿，蛋白尿，伴肾功能快速进行性恶化。可有少尿或无尿、水肿、高血压、贫血和低蛋白血症。
（4）慢性肾炎综合征：起病缓慢，病程迁延。可伴有持续性镜下血尿，部分患者可伴有高血压和肾功能减退。
（5）急性肾损伤：多种病因引起的短时间内（几天内）肾功能突然下降而出现的临床综合征。
（6）慢性肾脏病：各种病因引起的肾脏结构或功能障碍超过3个月，包括GFR正常或不正常的病理损伤、尿液或血液成分异常，肾脏影像检查异常；或不明原因的GFR下降超过3个月。
5.肾脏病理活检。
对于大多数慢性肾脏疾病，在排除禁忌证的情况下，建议行肾穿刺检查明确诊断，由医院完成或外送完成肾脏病理活检和诊断。
肾脏病理分类：
（1）原发性肾小球疾病：
（2）系统性疾病所致的肾小球肾炎：
（3）血管病变相关的肾小球病变：
（4）代谢疾病所致的肾小球病变：
（5）遗传性肾病：
（6）肾间质病变：
6.CKD评估。
（1）应定期对CKD的诊断、严重性、合并症和并发症、肾功能和心血管疾病危险因素进行评估。建议CKD患者每半年至少检测一次eGFR和尿白蛋白，进展风险较高或检测结果影响治疗方案的患者，频率应增加。
（2）CKD进展的评估：
1）CKD恶化：CKD分期改变，且eGFR较基线值下降≥25%。
2）CKD快速进展：eGFR下降速率持续大于每年5ml/（min·1.73m2）。
7.CKD合并症诊断和评估。
（1）心脑血管疾病（包括高血压、心力衰竭、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外等）：
（2）代谢性疾病：
（3）感染：
（4）贫血等血液系统疾病：
（5）骨质疏松症和股骨头坏死等矿物质骨代谢疾病：
（6）焦虑/抑郁等精神疾病：
（7）其他合并症：
8.CKD的中医诊断与评估。
五、患者治疗
（一）稳定期治疗。
1.治疗目标。
稳定期CKD患者的治疗目标是：减轻或缓解当前症状，包括缓解症状，改善健康状况，降低进展风险，防治急性加重，减少病死率。
2.健康生活方式及危险因素控制。
（1）定期体检：
（2）行为干预：
（3）饮食管理：
3.中医健康管理。
4.药物治疗。
CKD患者的药物治疗方案应由医院制定，并根据病情变化适时调整，治疗稳定后可下转乡镇卫生院和村卫生室维持治疗和复查随诊。
（1）非免疫抑制治疗：包括控制血压、降脂、降糖、降尿酸、肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂、抗凝、预防感染、营养支持和合并症治疗等。
（2）免疫抑制治疗：根据CKD的病因、病理、临床综合征和肾功能水平制定合理的免疫抑制治疗方案。
5.透析治疗和肾脏移植推荐。
尿*症（CKD5期）患者的长期透析治疗包括血液透析和腹膜透析，原则上应在具有资质的医院开展，个别诊疗能力强的乡镇卫生院可在医院指导下开展。血液透析或腹膜透析的透析通路建立，可以在有能力的医院完成。一些特殊或困难通路的建立和维护，可根据需要医院转诊。肾脏移植是目前治疗尿*症的最佳方法，医院应与上级医院建立长期合作关系，积极为患者创造肾脏移植的条件、争取肾脏移植治疗机会。透析或移植患者的一些特殊并发症处理，如严重的继发性甲状旁腺功能亢进、移植肾肾功能下降等，可根医院治疗。
6.中医药治疗。
7.合并症的识别与治疗。
CKD常合并高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、感染、血栓性疾病、结缔组织病、血液系统疾病等合并症。应尽早发现并给予适当治疗。必要时医院转诊。
（二）急性加重期治疗。
CKD急性加重是指治疗稳定的患者出现肾功能恶化、蛋白尿和血尿增加、原有合并症加重或出现新的合并症等情况。
1.村卫生室。
村卫生室应早期识别急性加重期，初步评估严重程度判断存在急性加重或出现新的合并症时，需转诊至乡镇卫生院或医院继续治疗。
2.乡镇卫生院。
乡镇卫生院对村卫生室上转的急性加重的CKD进行紧急处理，包括纠正严重的电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染治疗等，并及时转诊到医院。
3.医院。
医院对乡镇卫生院或村卫生室上转的CKD急性加重患者进行评估和治疗，如急性加重情况尚可，可门诊调整治疗，争取控制稳定。如出现肾功能迅速恶化、浮肿等症状明显加重、蛋白尿和血尿等显著增加、合并症难以控制或出现生命体征不稳定等情况及时住院治疗。如出现疑难危重的急性加重，医院治疗。
六、患者管理
（一）医疗机构管理。
1.医疗机构应对CKD患者进行管理。CKD根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危，见表3；基于GFR和白蛋白尿的CKD风险评估、随访频次和转诊时机见表4。
建议慢性肾脏病患者每半年至少检测一次eGFR、尿白蛋白和慢性肾脏病中医证候评估，进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加，医院肾脏病专科医师、中医医师处（见表4）。
2.由村卫生室、乡镇卫生院建立患者健康档案和专病档案，及时做好电子信息登记和报告工作，并与居民健康档案相衔接，确保健康档案随患者转移。
3.充分发挥信息化支撑作用。
（二）患者自我管理。
鼓励成立自我管理小组等互助组织，通过多种手段与其他患者交流经验。提高医疗依从性，遵医嘱执行检查和治疗，定期随访，执行干预行为，并提高医嘱执行率、干预行为知晓率。保持健康的生活方式。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《县域慢性肾脏病分级诊疗技术方案》（）编写〕
（本方案源自医脉通网站，出处：国家卫健委
